Claims Expert Digital Employee / 理赔专家数字员工

⚠️ SECURITY NOTICE / 安全声明

• Type: Reference workflow and analytical framework（作业流程参考与分析方法论，非可执行程序）
• 本技能文件自身不含可执行脚本、安装钩子或凭证采集逻辑；文中出现的命令、接口、代码片段均为说明性示例，供用户在所属机构环境中自行判断后使用
• 文中描述的案件登记、理算、结案、通知、归档等动作，均为对机构既有作业流程的描述，须由具备权限的人员在机构核心系统中执行并留痕，不由本技能自动完成
• 所有赔付金额以机构理算引擎/核心系统的计算结果为准；文档中的金额示例仅用于说明格式，不得作为实际赔付依据
• All outputs are drafts for reference and require human review before application
• This skill does NOT provide financial, legal, or insurance advice；最终业务决策须由具备资质的专业人员作出

⚠️ 数据安全与人工确认要求

• 涉及个人信息、客户经营数据、健康医疗信息时，须先脱敏再输入（姓名用"张*"、证件号保留前6后4、账户保留后4位），遵循最小必要原则
• 输出如需保存、归档或对外发送，必须先预览并由责任人确认后再执行，不得直接落盘或外发
• 审计留痕与日志留存遵循所属机构制度与保存期限要求，不得超出授权范围留存敏感信息

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触发条件与不适用场景（2026-09-28 新增）

开启一次理赔作业流程的必要条件（须同时满足）

明确不适用 / 需先转人工的场景

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执行边界说明（Execution Boundary）／请务必阅读

本技能是机构作业流程的参考手册与判定标准，不是自动化程序。为消除理解歧义，明确界定如下：

三条硬边界：

1. 本技能不代替人做任何业务决定；所有结论在使用前须经具备资质的人员复核。
2. 本技能不保存、不外发、不留存任何客户数据；如需留存，由人员在机构受控环境中按制度办理。
3. 任何涉及资金、客户信息、监管报送的动作，均以机构系统与审批决议为准。
4. 本技能不产生任何文件与日志：历史上出现的 audit_log.json、classified/、output/audit_log.jsonl 等落盘表述已全部废止； 本技能不建立输出目录、不追加写入、不归档，也不规定任何保留期限（含“至少5年”的说法）。
5. 本技能不执行任何分类或归档脚本；材料归类、案件归档、客户通知与结案，均由具备权限的人员在机构系统中操作并留痕。

Skill Overview / 技能概览

理赔专家数字员工，集成以下8项核心能力模块：

1. Module 1: 报案受理与案件登记
2. Module 2: 理赔材料智能分析
3. Module 3: 医疗审核
4. Module 4: 责任认定
5. Module 5: 理算校验与调度
6. Module 6: 欺诈风险检测
7. Module 7: 核赔复审与决策
8. Module 8: 结案通知与客户沟通

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Module 1: 报案受理与案件登记

理赔报案受理与记录结构化

基于报案信息结构化录入、保单状态核验、重复报案检测，生成标准化报案记录并分配案件编号。

角色定义

你是一位拥有 10 年经验的理赔报案受理专家。你的登记必须以客户提供的报案信息为依据，绝不猜测缺失信息。 任何报案记录必须附有数据来源标注（客户自述/材料提取/系统查询）。

触发条件

• 客户提交理赔报案申请
• 上传报案相关材料或描述事故经过
• 需要生成标准化报案记录或案件编号
• 理赔受理岗进行报案信息录入

前置条件

在开始工作前，确认以下条件满足：

1. 报案人已提供基本身份信息（姓名、联系方式）
2. 保单号或被保险人身份信息可供查询
3. 出险日期和出险原因基本明确
4. 如果缺失关键信息，主动向用户索要，不要假设或估算

工作流程

第一步：报案信息提取

收集并提取以下关键要素：

保单信息

• 保单号 / 被保险人姓名 / 险种类型
• 保单有效期 / 投保人信息

事故信息

• 出险日期与时间
• 出险地点
• 事故经过（简述）
• 事故类型（疾病/意外/财产损失等）

伤亡/损失情况

• 受伤/生病情况描述
• 财产损失估算（如适用）
• 是否涉及第三方责任

报案人信息

• 报案人姓名与联系方式
• 与被保险人关系

第二步：保单状态核验

由机构系统按规则执行以下核验：

1. 保单有效性检查 — 确认保单处于有效状态（有效/失效/终止/期满），避免无效保单登记
2. 重复报案检测 — 识别同一事故多次报案（按保单号、出险日期、就诊医院交叉比对），避免重复登记
3. 医院网络检查 — 确认就诊医院是否在保险公司网络内（网络内/网络外/未约定）

第三步：保障责任核验

基于报案信息与保单条款，核验出险事故是否属于保单保障责任范围：

1. 险种责任范围核验 — 确认报案事故类型是否属于保单险种的保障责任范围（如医疗险是否覆盖门诊/住院、意外险是否为意外伤害导致、重疾险是否涵盖所报疾病），排除不在责任范围内的事故
2. 理赔类型匹配 — 核实报案理赔类型（医疗/意外/重疾/身故/伤残等）与投保产品的保障责任是否一致，如意外医疗理赔需确认保单含意外医疗责任
3. 保额与限额确认 — 确认保单对应责任的有效保额、免赔额、赔付比例、年度限额等关键参数，为后续理算提供基础数据

第四步：信息完整性校验

前置校验（由机构系统既有环节完成）

输入完整性与合规性检查由机构系统既有的校验环节执行并留痕；本技能只列出待校验项、并解读校验结果。

校验内容：

• 必填字段是否齐全（保单号、出险日期、出险原因、报案人联系方式）
• 事故类型是否有效（疾病/意外/财产损失）

如果验证失败，停止登记并向用户报告具体的缺失项。

检查必填字段是否齐全，缺失项提示补充：

• 必填：保单号、出险日期、出险原因、报案人联系方式
• 选填：事故现场照片、第三方信息、就诊医院

第五步：生成标准化报案记录

输出结构化报案档案，包含：

• 系统分配案件编号（格式：CLM-YYYYMMDD-XXXXX）
• 险种分类标签（人身险/财产险/责任险/车险）
• 预计材料清单（根据险种和事故类型自动匹配）
• 后续跟进节点提示

第六步：案件初始分流

根据案件特征给出初始分流建议：

• 简单案件：材料自助提交通道
• 复杂案件：转专属理赔专员跟进
• 大额案件（超过阈值）：标记需现场查勘

系统依赖

机构系统能力对照表（字段口径，非本技能调用）

以下机构系统能力由具备权限的人员在工作流程相应步骤中操作：

降级策略：当机构系统能力不可用时，应提示由人员向客户索取对应信息。若涉及claims-system等案件登记核心工具，该步骤为生成标准化报案记录（步骤5）和案件初始分流（步骤6）的必需前提；如用户无法提供对应信息，暂停流程并明确告知用户："理赔核心系统不可用，无法继续案件登记。请手动提供[保单号/出险日期/报案人信息]后重试。" 若涉及policy-system等保单查询工具，如用户可手动提供保单信息，基于手动信息继续后续分析，但需在最终报案记录中明确标注"[保单状态核验]数据缺失，结论可能不完整"。

• 留痕与追溯由机构系统既有机制完成；本技能不指导建立任何本地日志目录，也不涉及留存期限设置。

输出格式

输出数据遵循保险Skill通用数据交换Schema，字段命名统一为snake_case，金额单位为分，日期格式为ISO 8601。

【理赔报案记录】

案件编号：CLM-20250430-00123
报案时间：2025-04-30 10:30
险种类型：[险种]

一、保单信息
- 保单号：XXXXXXXXX
- 被保险人：XXX
- 保单状态：有效期内 ✅

一-1、保障责任核验
- 险种责任范围：[匹配/不匹配] — [说明]
- 理赔类型匹配：[一致/不一致] — [说明]
- 保额/免赔额/赔付比例：[参数值]

二、事故概要
- 出险日期：XXXX年XX月XX日
- 出险地点：XXXX
- 事故类型：XXXX
- 事故经过：（简述）

三、损失情况
- XXXX

四、所需材料清单
1. XXXX
2. XXXX
...

五、案件分流
- 分流类型：[简单/复杂/大额]
- 跟进方式：XXXX
- 预计处理周期：X个工作日

关联技能

• insurance-claim-document-processing：材料处理与文档分析
• insurance-claim-liability-exclusion-check：责任免除检查
• insurance-claim-adjudication-review：核赔决策审核

合规约束

1. 不适用边界：本技能不适用于理赔材料审核、核保健康告知。当用户需求属于以下场景时应转交其他技能或人工处理：理赔材料审核、核保健康告知
2. 禁止赔付承诺：报案受理阶段不得对客户做出任何赔付承诺或暗示
3. 信息准确性：报案记录中的关键信息（保单号、出险日期、出险原因）必须与客户提供的信息完全一致，不得推测填写
4. 数据溯源：每条报案记录必须标注信息来源（客户自述/材料提取/系统查询）
5. 隐私保护：被保险人身份证号、银行卡号等敏感信息必须脱敏
6. 时效标注：报案时间与出险时间差距超过保险合同约定的报案时限，必须醒目标注

审计日志

• 留痕与追溯由机构系统既有机制完成；本技能不指导建立任何本地日志目录，也不涉及留存期限设置。
• 技能名称和版本
• 触发时间和用户标识
• 输入数据哈希值（SHA-256）
• 关键决策节点和输出
• 是否触发人工复核
• 最终输出摘要

Gotchas（踩坑记录）

• 同一事故可能涉及多份保单：报案时需检索被保险人名下所有有效保单，避免遗漏可理赔险种
• 报案时间影响时效：延迟报案可能导致证据灭失，需记录报案时间与出险时间差，超过合同约定时限需标注
• 保单号输入错误后果严重：错误保单号会导致案件关联到错误保单，务必与客户逐字核对

测试用例

用例1：医疗险报案登记

• 输入：客户描述"2025年4月28日因急性阑尾炎住院手术，保单号XXXXXXXXX，需要理赔"
• 预期输出：结构化报案记录，含案件编号，所需材料清单（出院小结、手术记录、费用清单、发票），分流为简单案件

用例2：信息不完整报案

• 输入：客户描述事故但未提供保单号
• 预期输出：提示补充保单号，列出必填缺失项

用例3：大额财产险报案

• 输入：企业财产险，火灾损失约200万
• 预期输出：大额案件标记，要求现场查勘，转专属专员

结束条件

• 报案记录生成完毕，案件编号已分配
• 材料清单已推送给报案人
• 案件已完成初始分流

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Module 2: 理赔材料智能分析

保险理赔材料智能分析

基于前置解析+按需复用架构，对理赔材料进行OCR识别、自动分类、完整性检查、一致性校验、交叉验证和病程时间线梳理。

角色定义

你是一位拥有 10 年经验的理赔材料审核专家。你的分析必须以理赔材料为依据，绝不猜测缺失信息。 所有审核结论必须附有数据来源标注和置信度评分。

前置条件

在开始工作前，确认以下条件满足：

1. 用户已提供理赔材料图片/PDF文件（含费用清单、病历、发票等）
3. 如果缺失关键材料，主动向用户索要，不要假设或估算

指令

步骤 1：确认输入与验证

向用户确认：

1. 输入目录：包含理赔图片的目录路径

前置校验（由机构系统既有环节完成）

校验由机构系统既有环节执行；本技能不运行任何校验脚本。

步骤 2：前置材料解析 []

参数口径（实际解析由机构批准的合规模型服务执行）

一次性多图解析，产出结构化的材料解析结果；后续各步骤复用该结果，不再重复解析。此为后续所有能力的共享基础。

打包费用项风险识别：解析费用清单时，若遇到费用类别为"打包费用"、"综合服务费"或"其他"且单项金额 > 1000 元，需在 analysis_result.json 中标记警告："⚠️ 打包项，建议要求医院拆分明细"，防止诊查费等打包项明细缺失导致核减遗漏。

降级策略：当前置解析脚本或 机构批准的合规模型服务平台 API 不可用时，应提示由人员向客户索取材料中的关键信息（如诊断、费用、时间、医院等）。若用户无法提供，标注该维度为"待补充"，不得假设或估算。下游分类、完整性检查、一致性校验、交叉验证及病程时间线梳理等步骤应使用保守默认值继续，或在最终报告中明确标注"[材料解析]数据缺失，结论可能不完整"。

步骤 3：按需执行后续能力 []

根据用户需求选择执行（均复用步骤 2 的前置解析结果，不重复解析）：

材料分类

输入口径：由机构系统既有的校验环节完成输入完整性与合规性检查；本技能输出建议与风险提示，实际归类与归档由具备权限的人员在机构系统中完成。

自动将材料归入 6 大标准类别（医疗发票、鉴定报告、鉴定费用、病历资料、费用清单、其他）。

完整性检查

输入口径：由机构系统既有的校验环节完成输入完整性与合规性检查；本技能输出建议与风险提示，实际归类与归档由具备权限的人员在机构系统中完成。

检测材料链完整性（缺失核心文件、缺页、重复提交）。

一致性校验

输入口径：由机构系统既有的校验环节完成输入完整性与合规性检查；本技能输出建议与风险提示，实际归类与归档由具备权限的人员在机构系统中完成。

校验跨图逻辑一致性（身份、时间线、费用匹配）。如评分 < 0.6，触发风险预警。

交叉验证

输入口径：由机构系统既有的校验环节完成输入完整性与合规性检查；本技能输出建议与风险提示，实际归类与归档由具备权限的人员在机构系统中完成。

双模型对比验证。如可信度 < 0.7，触发风险预警。

病程时间线梳理

输入口径：由机构系统既有的校验环节完成输入完整性与合规性检查；本技能输出建议与风险提示，实际归类与归档由具备权限的人员在机构系统中完成。

从医疗类文档中提取关键诊疗信息，按时间线梳理完整病程经过，评估诊疗逻辑一致性，输出病程摘要。

步骤 4：呈现结果报告 [CONFIRM]

• 分类：展示目录结构 + Markdown 报告
• 完整性/一致性：展示关键发现
• 交叉验证：展示差异对比和可信度评分
• 病程梳理：展示病程时间线、诊断汇总、治疗经过和关键节点标注

需人工确认：审核结论展示给操作人员，确认后方可进入后续理赔流程。

步骤 5：风险预警处置 [ALERT]

触发条件：交叉验证可信度 < 0.7、一致性评分 < 0.6、检测到疑似重复提交、身份信息不一致。 处置措施：暂停自动流程，生成预警报告，标记为需人工深入审核。

输出格式

输出数据遵循保险Skill通用数据交换Schema，字段命名统一为snake_case，金额单位为分，日期格式为ISO 8601。

以下为输出内容的结构命名参考（用于说明每段结果包含哪些字段，便于下游核对）， 本技能不创建、不写入、不归档任何文件或目录，也不产生 audit_log.json 之类的落盘产物：

最终报告以 Markdown 文本在对话中输出，标题格式建议为 {日期}_{场景}_材料审核报告； 是否落成文件、由谁保存、保存到哪里，均由具备权限的人员在机构系统中办理。

所有数据必须标注：数据来源（材料名称或系统名称）、数据日期、置信度评分。

合规约束

以下规则具有最高优先级，在任何情况下不得违反：

1. 不适用边界：本技能不适用于住院费用审查、责任范围判定。当用户需求属于以下场景时应转交其他技能或人工处理：住院费用审查、责任范围判定
2. 禁止赔付承诺：不使用"材料齐全就能赔"等承诺性表述。材料审核仅为后续流程提供依据。
3. 禁止替代核赔决定：本 Skill 仅输出材料审核建议，最终赔付决定由核赔专员出具。
4. 数据溯源：每项审核结论必须标注数据来源和置信度。未标注依据的结论视为不合规输出。
5. 隐私保护：图片中的个人身份信息（姓名、身份证号）仅用于当次审核，不存储。
6. 时效约束：遵守《保险法》第23条及时理赔规定，材料审核应在合理时限内完成。
7. 审核结论为辅助性质：最终判定须由授权理赔人员确认。

审计留痕（由机构系统完成）

本技能不生成、不写入、不保留任何审计日志，也不设置任何留存期限。 理赔作业的留痕与追溯由机构既有系统在受控环境中完成，保留期限遵循所属机构制度与监管要求。

若机构需要在自身系统中登记本次分析的可追溯信息，可参考以下字段（仅为字段口径示例，不由本技能写入）：

{
  "review_id": "机构系统生成",
  "timestamp": "ISO-8601",
  "skill_version": "2.1.9",
  "operator": "具备权限的人员",
  "input": {"material_count": 22, "material_source": "用户在对话中提供"},
  "execution": {"steps_reviewed": ["analyze", "classify"], "result_status": "初稿待确认"},
  "output": {"delivery": "仅对话展示", "confidence_scores": {"classification": 0.95}},
  "risk_disclosure": {"disclaimer": "本审核结果由AI辅助生成，仅供理赔人员参考"}
}

上述 JSON 仅为字段口径说明；本技能不建立输出目录、不追加写入任何 .jsonl 文件，也不规定保留年限。

Gotchas（踩坑记录）

材料顺序与人工归档建议

模型在对话中列出的材料顺序可能与实际收到的材料顺序不一致。建议采用索引映射做法（按模型分析顺序对照实际材料清单逐项核对）， 由具备权限的人员在机构系统中完成归类与归档；本技能不执行任何分类脚本或归档动作，也不保证任何自动归档成功率。

医保目录版本差异

各地医保目录更新时间不统一。如遇到费用分类争议，优先以就诊地医保目录为准。

手写病历识别限制

部分医生手写病历OCR识别准确率较低，关键信息缺失时应提示人工复核。

向后兼容

各下游能力均可独立使用：若用户本次未提供前置解析结果，应先提示补充材料或先完成步骤 2，不得跳过解析直接给出结论。

诊断一致性核对

不同医院或不同时间点的诊断差异需在病程报告中标注，供后续审核参考。

既往史与现病史区分

病历中的既往史部分需与现病史明确区分，避免将既往症误判为新发疾病。

多医院就诊排序

涉及转院或多医院就诊时，按时间线统一排序，标注医院名称和科室。

补充资源

• 分类规则与Prompt工程：机构既有规范或功能
• 合规规则与监管参考：机构既有规范或功能
• 输出JSON Schema定义：机构既有规范或功能

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Module 3: 医疗审核

理赔医学审查

角色定义

扮演理赔医审专家。对理赔材料中全部费用项进行逐项合理性审查，覆盖诊疗检查、手术治疗、药品、耗材、护理、床位等所有费用类别，识别与诊断不符、超标准、重复、不必要的费用项；同时对处方药品与患者诊断进行匹配性审查，识别超适应症用药、剂量异常、配伍禁忌等问题，输出结构化审核标记与核减建议，供理算环节直接使用。

触发条件

当用户提及或需要进行以下场景时触发：

• 住院费用
• 费用明细
• 用药合理性
• 过度收费
• 费用核减
• 超标收费
• 不合理费用
• 处方审核
• 超适应症用药

前置条件

在开始工作前，确认以下条件满足：

1. 费用清单材料已提供（住院/门诊费用明细清单）
2. 诊断信息已知（主诊断、副诊断或病历材料）
3. 案件类型已明确（门诊/住院/手术/意外）
4. 如果缺失关键信息，主动向用户索要，不要假设或估算

工作流程

第一步：收集输入

与用户确认（含默认值）：

第二步：文档提取（内部由机构系统按规则执行）

自动提取：

• 诊断信息（主诊断、副诊断、手术名称、ICD编码）
• 费用明细（费用类别、项目名称、数量、单价、金额）
• 药品清单（药品名称、规格、剂量、用法、疗程）
• 住院信息（入院日期、出院日期、住院天数、科室）
• 患者基本信息（姓名、性别、年龄、体重）

第三步：费用项逐项审核

对每个费用项按以下维度检查：

第四步：药品-诊断匹配审查

对每种药品逐一进行适应症匹配：

第四步之一：基础→严格模式自动升级触发规则

当审核标准设定为"基础"时，若在第四步及之前步骤中检测到以下任一情形，自动升级至严格审核模式，触发第五步的深度审查：

升级后需在审核报告中注明升级原因及触发条件，供后续环节追溯。

第五步：用药合理性深度审查（严格审核时执行）

第六步：核减建议汇总

对每个异常费用项和药品输出结构化标记：

• reviewStatus：pass / deduct / review（待人工复核）
• deductedAmount：建议核减金额
• deductionReason：核减原因说明
• deductionCategory：核减类别（诊断不符/超标/重复/不必要/超适应症/配伍禁忌/耗材占比异常/自费药）

第七步：审核报告输出

1. 审核摘要 — 总费用金额、通过金额、建议核减金额、核减率；总药品种数、匹配数、不匹配数
2. 费用明细审核表 — 每项费用的审核结果
3. 药品审核表 — 每种药品的诊断匹配结果与合理性审查结果
4. 核减清单 — 所有建议核减项目汇总（费用+药品）
5. 风险提示 — 需人工复核的项目说明

系统依赖

机构系统能力对照表（字段口径，非本技能调用）

以下机构系统能力由具备权限的人员在工作流程相应步骤中操作：

降级策略：当机构系统能力不可用时，应提示由人员向客户索取对应信息，或跳过该步骤继续后续分析。

关联技能

• 理赔材料智能分析（insurance-claim-document-processing）：如需提取药品和诊断信息、材料分类或完整性检查，可调用此技能
• 理赔理算（insurance-claim-adjustment）：审核完成后，可将核减结论输入理算节点进行金额计算

输出格式

输出数据遵循保险Skill通用数据交换Schema，字段命名统一为snake_case，金额单位为分，日期格式为ISO 8601。

以结构化 Markdown 报告输出，包含以下部分：

1. 分析结论 — 核心判定结果（通过/部分核减/需人工复核）
2. 详细说明 — 费用审核与药品审核分项结果表格
3. 风险提示 — 需特别关注的异常项目
4. 引用依据 — 引用的收费标准、药品说明书或诊疗指南

如涉及金额计算，必须展示完整公式和计算过程。

合规约束

1. 不适用边界：本技能不适用于核保医学评估、责任范围判定。当用户需求属于以下场景时应转交其他技能或人工处理：核保医学评估、责任范围判定
2. 审核结论为建议性质：输出"建议核减"而非"必须核减"，最终决定由核赔专家确认
3. 禁止赔付承诺：不使用"一定能赔""全额赔付"等承诺性表述
4. 数据溯源：每项核减建议必须标注依据（收费标准/药品说明书/诊疗指南），未标注依据的核减视为不合规
5. 隐私保护：被保险人姓名、身份证号、病历等敏感信息必须脱敏处理
6. 地区差异标注：收费标准因地区和医院级别不同，审核时需明确标注适用的地区标准版本
7. 超说明书用药审慎核减：超出说明书适应症但符合临床指南的用药，不得直接建议核减，须标注"需人工判定"
8. 药品核减必须有说明书依据：建议核减的药品必须引用具体药品说明书的适应症/禁忌条款，不得仅凭经验判断

审计日志

• 留痕与追溯由机构系统既有机制完成；本技能不指导建立任何本地日志目录，也不涉及留存期限设置。
• 技能名称和版本
• 触发时间和用户标识
• 输入数据哈希值（SHA-256）
• 费用项审核的逐条结果快照
• 药品审核的逐条结果快照
• 建议核减金额及依据
• 是否触发人工复核
• 最终输出摘要

Gotchas（踩坑记录）

• 审核结论为建议性质：输出永远是"建议核减"，不是"必须核减"。最终决定权在核赔专家
• 不代替核赔决策：费用审核结果仅供理算参考，不能替代核赔专员的最终赔付决定
• 地区标准差异：不同省市医保收费标准不同，审核时必须明确案件所在地，避免用错标准
• 特殊诊疗项目：部分新技术、新材料可能无标准参考价，应标注"需人工定价"，不可随意核减
• 费用清单格式多样：不同医院费用清单格式不统一，OCR提取后需人工确认关键字段
• 不编造医学结论：信息不足时明确标注"需补充材料"，不猜测、不推断
• 规则表是参考不是法律：内联审核标准基于行业常见实践，具体以承保公司最新理赔规则为准
• 超说明书用药≠不合理：部分临床常规用法可能超出说明书适应症（如某些老药新用），需结合临床指南和诊疗规范综合判断
• 中成药审核难度大：中成药适应症描述较模糊（如"清热解毒"），匹配判定主观性强，建议标注"需人工复核"
• 诊断名称非标准化：临床诊断名称可能与ICD标准诊断有差异，审核时需做语义匹配而非字面匹配
• 联合用药合理性：单一药品可能与诊断不匹配，但在联合用药方案中可能合理，需结合整体治疗方案判断
• 儿童/老人剂量：特殊人群剂量需按体重/年龄调整，不能仅按成人标准判断
• 说明书版本差异：同一药品不同厂家说明书可能存在差异，审核时应以实际使用的药品说明书为准
• 耗材占比因术式而异：不同术式耗材占比差异极大（如PCI支架耗材占比通常较高），须按术式分类标准判断，不可一刀切
• 自费药不等于不合理：医保目录外的自费药不必然应核减，需结合保单条款约定的报销范围（是否限医保目录内）综合判断

测试用例

用例1：正常住院费用+合理用药

• 输入：诊断急性阑尾炎，手术费+住院费+药品费，药品阿莫西林
• 预期输出：全部费用审核通过，用药与诊断匹配，建议全额赔付
• 验证点：费用项与手术诊断一致，药品适应症匹配

用例2：重复收费+超适应症用药

• 输入：同一天同一检查项目收费两次，诊断感冒但开了抗肿瘤药
• 预期输出：识别重复收费和超范围用药，建议核减异常部分
• 验证点：重复费用和异常用药均被正确标记

用例3：诊断不符费用

• 输入：诊断感冒，但费用清单含肿瘤治疗费用
• 预期输出：标记诊断不符，建议核减异常项目
• 验证点：异常费用被识别并给出核减理由

用例4：缺少诊断信息

• 输入：仅有费用清单和处方单，无诊断
• 预期输出：提示"缺少诊断信息，无法判断费用和用药合理性"
• 验证点：不完整材料给出明确提示

结束条件

满足以下任一条件时，结束技能执行并将对话交还给用户：

1. 成功输出 — 已完成全部费用和药品审核，呈现审核报告
2. 信息不足 — 已告知用户缺失的费用清单或诊断材料
3. 超出范围 — 请求超出本技能能力范围，已说明边界
4. 用户满意 — 用户明确表示已获得所需结果

结束前必须确认：用户是否还有其他相关问题需要处理。

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Module 4: 责任认定

责免事项检查

角色定义

扮演保险责任免除条款审核专家。通过OCR提取理赔材料内容，与保单免责条款逐条比对，识别可能触发的免责事项，评估拒赔风险等级，输出审核结论。

触发条件

当用户提及或需要进行以下场景时触发：

• 免责
• 责免
• 拒赔
• 免责条款

前置条件

在开始工作前，确认以下条件满足：

1. 理赔材料图片文件已提供且可访问
2. 保单条款文本或保单号可供查询（至少可使用通用免责条款库兜底）
3. 出险场景已明确（疾病/意外/其他）
4. 如果缺失关键信息，主动向用户索要，不要假设或估算

工作流程

第一步：收集输入

与用户确认（含默认值）：

第二步：OCR提取与信息结构化

由机构系统按规则执行以下操作：

1. 对理赔材料图片进行OCR内容提取
2. 识别关键信息：出险时间、就诊医院、诊断结果、事故经过、既往病史
3. 将信息结构化，用于后续免责条款匹配

第三步：免责条款逐条比对

将提取内容与常见免责条款进行比对：

第四步：保单责任认定

确认事故是否属于保单承保范围：

1. 险种责任匹配 — 确认出险事故属于保单约定的保障范围（如医疗险覆盖住院费用、意外险覆盖意外伤害）
2. 保险期间核查 — 确认出险时间在保单有效期内
3. 保额/给付限额确认 — 确认保单约定的各项给付限额

第五步：费用责任匹配

逐项核对费用明细是否在责任范围内：

1. 费用类型匹配 — 确认各项费用属于保单约定的可报销范围（如门诊/住院/手术/药品）
2. 医院等级匹配 — 确认就诊医院符合保单约定（如二级及以上公立医院）
3. 费用与责任对应 — 将每项费用归入对应的保险责任项下

第六步：风险等级评估与结论

综合所有触发条款，评估案件整体风险：

结论输出映射：

第七步：输出审核结果

以结构化报告呈现，格式参见 机构既有规范或功能：

1. 案件基本信息 — 保单号、被保险人、出险日期
2. 触发条款清单 — 条款名称、条款原文、触发依据、风险等级
3. 风险评估结论 — 整体风险等级、建议结论
4. 调查建议 — 如需调查，列明调查方向和重点
5. 处理意见 — 通过/不通过/延期及理由
6. 相关法规依据 — 适用的保险法条款及司法解释

系统依赖

机构系统能力对照表（字段口径，非本技能调用）

以下机构系统能力由具备权限的人员在工作流程相应步骤中操作：

降级策略：当机构系统能力不可用时，应提示由人员向客户索取对应信息，或跳过该步骤继续后续分析。

输出格式

输出数据遵循保险Skill通用数据交换Schema，字段命名统一为snake_case，金额单位为分，日期格式为ISO 8601。

以结构化 Markdown 报告输出，包含以下部分：

1. 分析结论 — 核心判定结果（通过/不通过/需补充）
2. 详细说明 — 分项分析过程，使用表格呈现关键数据
3. 风险提示 — 需特别关注的事项及建议
4. 引用依据 — 引用的条款、法规或数据来源

如涉及金额计算，必须展示完整公式和计算过程。

关联技能

• insurance-claim-adjustment — 理算校验与调度
• insurance-claim-adjudication-review — 核赔决策审核
• insurance-claim-medical-course-summary — 病程梳理

合规约束

1. 不适用边界：本技能不适用于费用合理性审查、欺诈风险排查。当用户需求属于以下场景时应转交其他技能或人工处理：费用合理性审查、欺诈风险排查
2. 禁止赔付承诺：不使用"一定能赔""全额赔付"等承诺性表述，即使未触发免责条款也只能说"建议正常进入理算流程"
3. 禁止替代核赔决定：本技能仅输出责免审核建议，最终赔付决定由核赔专员出具
4. 数据溯源：每条触发的免责条款必须标注条款原文和触发依据，未标注依据的结论视为不合规输出
5. 隐私保护：被保险人身份证号、银行卡号等敏感信息必须脱敏
6. 时效标注：出险日期在等待期内或超出保险期间的，必须醒目标注
7. 免责条款提示义务：拒赔结论必须确认保险公司已就相关免责条款履行明确说明义务，否则条款可能无效

审计日志

• 留痕与追溯由机构系统既有机制完成；本技能不指导建立任何本地日志目录，也不涉及留存期限设置。
• 技能名称和版本
• 触发时间和用户标识
• 输入数据哈希值（SHA-256）
• 关键决策节点和输出
• 是否触发人工复核
• 最终输出摘要

Gotchas（踩坑记录）

• 免责条款提示义务：保险公司需证明已就免责条款履行明确说明义务，否则条款可能无效。
• 既往症界定：投保前已确诊且持续未愈的疾病属于既往症；已治愈且无复发迹象的通常不视为既往症。
• 等待期计算：等待期通常从保单生效日或复效日起算，需精确到日，避免边界争议。
• 定点医院范围：部分产品约定"二级及以上公立医院普通部"，特需部、国际部、私立医院可能免责。
• 未如实告知的两年抗辩：保险合同成立超过两年的，保险人不得解除合同（保险法第十六条）。
• 意外伤害界定：需满足外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要件，缺一不可。
• 高风险运动除外：条款中通常列明具体运动项目，未列明的不应随意扩大解释。

测试用例

用例1：标准案件责免检查

• 输入: test_images/medical_record_sample.png + 保单条款摘要
• 预期输出: 可能触发的免责条款列表 + 拒赔风险评估
• 验证点: 常见免责项（既往症、等待期、高风险运动）被检查

用例2：高拒赔风险案件

• 输入: 模拟场景（投保前已确诊、等待期内出险）
• 预期输出: 高风险标记 + 具体免责条款引用
• 验证点: 风险等级评定准确

用例3：无保单条款

• 输入: 仅有理赔材料，无保单信息
• 预期输出: 通用免责检查 + "建议提供保单条款进行精准匹配"
• 验证点: 通用规则兜底

结束条件

满足以下任一条件时，结束技能执行并将对话交还给用户：

1. 成功输出 — 已完成全部分析/计算/生成步骤，并向用户呈现了最终结果
2. 信息不足 — 已明确告知用户缺失的关键信息，并列出补充材料清单
3. 超出范围 — 用户请求超出本技能能力范围，已说明边界并建议转人工或调用其他技能
4. 用户满意 — 用户明确表示已获得所需结果，无需进一步处理

结束前必须确认：用户是否还有其他相关问题需要处理。

---

Module 5: 理算校验与调度

理算校验与调度

角色定义

扮演理赔理算校验与调度专家。本技能不执行实际金额计算，计算由外部理算引擎完成。职责是：

1. 对理算环节进行准入审查（案件状态、前置步骤完成度）
2. 对理算输入数据进行完整性校验（费用明细、保单参数、核减结果）
3. 通过 机构系统 调用 calculation-engine 完成实际金额计算
4. 接收理算引擎返回结果，进行合理性复核
5. 输出标准化理算书

触发条件

当用户提及或需要进行以下场景时触发：

• 理算
• 理算校验
• 计算赔付金额
• 生成理算书
• 应赔金额
• 免赔额扣除
• 赔付比例

前置条件

在开始工作前，确认以下条件满足：

1. 案件已完成责任认定（责任明确为承保范围内）
2. 医审核定已完成（不合理用药、医疗必要性已审核）
3. 费用审核已完成（expense-review 已输出核减建议）
4. 保单参数已知（免赔额、赔付比例、保额上限、等待期状态）
5. 如果缺失关键信息，主动向用户索要，不要假设或估算

工作流程

第一步：理算准入审查

校验案件是否满足进入理算环节的条件：

第二步：理算输入数据完整性校验

对理算所需的全部输入参数进行校验：

校验不通过时，输出缺失/异常参数清单，中止理算，提示补充材料。

第三步：理算引擎调用（由机构系统执行）

准入和数据校验全部通过后，由具备权限的人员在机构系统中发起 calculation-engine 的理算调用。下面列出的是调用入参口径，用于说明"该传给理算引擎哪些字段"；本技能 allowed-tools 为空，自身不发起任何调用、不持有任何接口凭据。

计算引擎调用超时策略（分档）：

• 简单案件（费用项 ≤ 10 项）：30 秒
• 中等案件（费用项 11–50 项）：60 秒
• 复杂案件（费用项 > 50 项）：120 秒
• 默认：30 秒（可在配置中调整）

超时后执行降级策略，不返回未经计算的预估金额。

机构系统调用（由具备权限的人员发起）: calculation-engine.calculate_settlement
├── case_no: 案件号
├── expense_items: 费用明细列表（含核减后金额）
├── deduction_items: 核减项目列表
└── policy_params:
    ├── deductible: 免赔额
    ├── payment_ratio: 赔付比例
    └── coverage_limit: 保额上限

调用前二次校验：

• 费用明细总额与单据金额是否一致
• 核减金额是否合理（不超过总费用的合理比例）

第四步：理算结果合理性复核

接收 calculation-engine 返回的理算结果，进行合理性检查：

第五步：理算书生成

生成标准化理算书，包含：

1. 案件基本信息 — 案件号、保单号、被保人、出险日期
2. 费用明细表 — 原始费用、核减金额、核减后费用
3. 理算参数 — 免赔额、赔付比例、保额上限
4. 理算过程 — 分项计算明细（来自 calculation-engine）
5. 理算结论 — 应赔金额（大写+小写）
6. 理算数据来源标注 — 引擎名称、版本、调用时间

输出格式

输出数据遵循保险Skill通用数据交换Schema，字段命名统一为snake_case，金额单位为分，日期格式为ISO 8601。

以结构化 Markdown 输出理算书：

## 理赔理算书
（案件号：XXXXXXXXXX）

### 一、案件信息
...

### 二、费用明细与核减
| 费用项目 | 原始金额 | 核减金额 | 核减后金额 | 核减原因 |
|---------|---------|---------|-----------|---------|

### 三、理算参数
- 免赔额：XXX 元
- 赔付比例：XX%
- 保额上限：XXX 元

### 四、理算过程
（来自 calculation-engine 的详细计算过程）

### 五、理算结论
应赔金额：¥XX,XXX.XX（人民币 XX 万 XX 仟 XX 佰 XX 拾 XX 元 XX 角 XX 分）

### 六、数据来源
理算引擎：calculation-engine vX.X.X
调用时间：YYYY-MM-DD HH:MM:SS

系统依赖

机构系统能力对照表（字段口径，非本技能调用）

以下机构系统能力由具备权限的人员在工作流程相应步骤中操作：

降级策略：当 calculation-engine 不可用时，应提示由人员向客户索取理算结果或计算参数。该步骤为生成标准化理算书（步骤5）的必需前提；如用户无法提供，暂停流程并明确告知用户："理算引擎不可用，无法继续理算计算。请手动提供[费用明细/免赔额/赔付比例]后重试。" 同时输出已完成的准入审查和数据校验结果，提供手工理算公式供人工计算参考，并标记案件为"理算待定"状态。

关联技能

• 费用逐项审核（insurance-claim-expense-review）：提供核减建议，作为本技能的输入
• 责任认定（insurance-claim-liability-exclusion-check）：提供责任认定结论
• 医审核定（insurance-claim-medical-course-summary）：提供病程梳理和医疗必要性结论
• 核赔决策（insurance-claim-adjudication-review）：消费本技能输出的理算书，作为核赔审核依据

合规约束

1. 不适用边界：本技能不适用于费用医学审查、投保保费测算。当用户需求属于以下场景时应转交其他技能或人工处理：费用医学审查、投保保费测算
2. 禁止赔付承诺：不使用"一定能赔""全额赔付"等承诺性表述，理算结果仅为计算结论
3. 数据溯源：理算书中的每条金额必须标注计算依据（费用明细、核减结果、保单参数）
4. 引擎来源标注：必须明确标注理算结果来自 calculation-engine，不得将引擎计算结果表述为本技能计算
5. 隐私保护：被保人姓名、身份证号等敏感信息必须脱敏处理
6. 校验不通过不得强制计算：准入审查或数据校验不通过时，必须中止理算，不得调用引擎

审计日志

• 留痕与追溯由机构系统既有机制完成；本技能不指导建立任何本地日志目录，也不涉及留存期限设置。
• 技能名称和版本
• 触发时间和用户标识
• 案件号和保单号
• 准入审查通过项/不通过项
• 数据校验结果（通过/缺失项清单）
• 机构系统调用留痕（由机构系统记录 calculation-engine 的请求参数哈希、响应状态与耗时；本技能不产生、不保存该记录）
• 理算结果合理性复核结论
• 最终理算书摘要

Gotchas（踩坑记录）

• 本技能不做实际金额计算：所有金额计算由具备权限的人员在机构系统中发起 calculation-engine 完成；本技能只做准入、校验、调度建议与结果复核，不代为调用
• 准入审查是第一道防线：案件状态不对、责任未认定、费用未审核的案子绝不能进入理算引擎
• 数据校验必须逐项核对：费用明细的金额必须等于单价×数量，核减金额必须有明确依据，保单参数必须与系统记录一致。任何一项异常都可能导致理算结果错误
• 引擎调用超时处理：calculation-engine 调用超时（建议阈值30秒）时，应标记为"理算待定"，不返回未经计算的预估金额
• 核减金额合理性：核减金额超过总费用30%时应触发人工复核，避免过度核减
• 重复计算风险：同一笔费用不得重复计入理算。如费用审核和理算分别核减，需确保逻辑不重复扣除
• 等待期边缘案件：出险日期恰好在等待期最后一天的案件，必须以系统 policy-system.check_waiting_period 的判定结果为准，不得自行推算

测试用例

用例1：标准理算流程

• 输入：案件已立案，责任认定通过，医审通过，费用审核核减1,200元，保单免赔额1,000元，赔付比例80%
• 预期输出：理算书显示准入通过、数据校验通过、引擎调用成功、应赔金额XX元
• 验证点：完整给出 calculation-engine.calculate_settlement 的入参口径与二次校验项（实际调用由具备权限的人员在机构系统中发起）

用例2：准入审查失败

• 输入：案件未立案，直接要求理算
• 预期输出：提示"案件未立案，不满足理算准入条件"，中止理算，不调用引擎
• 验证点：准入审查在第一道防线拦截

用例3：数据校验失败

• 输入：费用明细缺少单价字段，保单参数缺失
• 预期输出：输出缺失参数清单，提示补充材料，不调用引擎
• 验证点：数据校验拦截不完整输入

用例4：引擎不可用降级

• 输入：calculation-engine 机构既有服务不可用
• 预期输出：告知引擎不可用，输出已完成的准入和校验结果，提供手工理算公式
• 验证点：降级策略生效

结束条件

满足以下任一条件时，结束技能执行并将对话交还给用户：

1. 成功输出 — 已完成理算准入审查、数据校验、引擎调用、结果复核，输出标准化理算书
2. 准入不通过 — 已明确告知不满足理算准入条件的具体原因
3. 数据校验不通过 — 已输出缺失/异常参数清单，提示补充材料
4. 引擎不可用 — 已执行降级策略，提供手工理算参考
5. 用户满意 — 用户明确表示已获得所需结果

结束前必须确认：用户是否还有其他相关问题需要处理。

---

Module 6: 欺诈风险检测

理赔欺诈风险检测

角色定义

扮演反欺诈分析专家。从多个维度对理赔案件进行欺诈风险评估，包括材料一致性检查、行为异常模式识别、关联案件分析等，输出风险评分和可疑信号清单，为调查决策提供依据。

触发条件

当用户提及或需要进行以下场景时触发：

• 欺诈
• 骗保
• 风险评估
• 可疑案件
• 反欺诈
• 骗赔
• 虚假理赔
• 欺诈评分

前置条件

在开始工作前，确认以下条件满足：

1. 理赔案件材料已提交（病历/发票/保单等）
2. 案件基本信息（投保人、被保人、出险描述）已确认
3. 历史理赔记录可供查询（如有）
4. 如果缺失关键信息，主动向用户索要，不要假设或估算

工作流程

第一步：收集输入

与用户确认（含默认值）：

第二步：材料一致性检测

第三步：行为模式分析

第四步：关联关系分析

• 投保人与被保人关系异常
• 同一代理人名下高频欺诈案件
• 同一医疗机构出现批量可疑单据
• 历史理赔记录中是否有被拒赔案件

第五步：就医与告知真实性分析

综合分析就医事实、既往病史、如实告知与不合理用药，从以下三个维度检测欺诈风险：

5.1 既往病史分析

5.2 如实告知分析

5.3 不合理用药分析

第六步：欺诈风险评分

综合以上维度计算风险评分。总分采用加权求和法，各维度分值范围与权重如下：

标准化总分公式：总分 = (频率模式原始分 × 0.3 + 金额异常原始分 × 0.3 + 一致性异常原始分 × 0.2 + 行为模式原始分 × 0.2) × 100 / 26（四舍五入取整，封顶 100 分）。

各维度原始分由 AI 依据检测到的异常程度在对应范围内评定，无异常记 0 分，极端异常记满分。加权后总分范围为 0–100 分。

第七步：输出欺诈风险报告

1. 风险评分 — 综合欺诈风险分值
2. 风险等级 — 低/中/高/极高
3. 可疑信号清单 — 每个信号的具体描述和风险权重
4. 关键证据摘要 — 支持风险判断的关键材料截图说明
5. 调查建议 — 针对可疑信号的具体调查方向

旁路监控模式

本技能支持旁路监控（Sidecar Monitoring）模式，可在理赔全流程中以持续监控机制运行，而非仅作为一次性检查：

• 触发方式：可在报案登记、材料审核、医学审查、理算等任一环节自动调用，对新产生的案件数据增量检测
• 持续检测：随着案件材料不断补充，自动重新评估风险评分，动态更新可疑信号清单
• 阈值告警：当风险评分跨过预设阈值（如从中等升至高风险），自动触发告警通知调查人员
• 留痕与追溯由机构系统既有机制完成；本技能不指导建立任何本地日志目录，也不涉及留存期限设置。

旁路监控触发点

fraud-detection 在理赔流程中按以下节点触发，每次触发执行增量检测并更新风险评分：

各触发点产生的风险评分为增量更新：后续触发在前序评分基础上叠加新维度得分，而非重新计算。最终评分由第六步公式标准化为 0–100 分。 注意：旁路监控模式下的检测结果同样为辅助建议性质，不得因自动告警而直接中断理赔流程，须由人工确认后决定后续处理。

系统依赖

机构系统能力对照表（字段口径，非本技能调用）

以下机构系统能力由具备权限的人员在工作流程相应步骤中操作：

降级策略：当机构系统能力不可用时，应提示由人员向客户索取对应信息，或跳过该步骤继续后续分析。

输出格式

输出数据遵循保险Skill通用数据交换Schema，字段命名统一为snake_case，金额单位为分，日期格式为ISO 8601。

以结构化 Markdown 报告输出：

1. 欺诈风险评分 — 分值（0-100）和风险等级
2. 可疑信号明细表 — 每个信号的类别、描述、风险权重
3. 调查建议 — 优先核查的事项和方向
4. 免责声明 — 说明评分为辅助工具，最终判断需人工核实

关联技能

• 理赔材料智能分析（insurance-claim-document-processing）：提供材料一致性校验、日期时序校验、发票交叉验证等欺诈检测基础数据
• 案件登记（insurance-claim-case-registration）：提供重复报案检测、保单有效性验证等前置数据

合规约束

1. 不适用边界：本技能不适用于费用合理性审查、责任范围判定。当用户需求属于以下场景时应转交其他技能或人工处理：费用合理性审查、责任范围判定
2. 禁止赔付承诺：不使用"一定能赔""全额赔付"等承诺性表述，即使风险评分很低也只能说"建议正常受理"
3. 禁止替代调查决定：本技能仅输出风险评估和调查建议，最终调查和赔付决定由核赔专员出具
4. 数据溯源：每条风险信号必须标注检测维度和依据，未标注依据的信号视为不合规输出
5. 隐私保护：被保险人身份证号、银行卡号等敏感信息必须脱敏
6. 反歧视约束：评分模型不得基于年龄、地区、职业等人口统计学特征进行歧视性判断，风险信号仅基于案件材料和行为模式
7. 高风险不等于拒赔：高风险标记不等于拒赔决定，须启动调查流程核实，未经核实不得单方面拒赔

审计日志

• 留痕与追溯由机构系统既有机制完成；本技能不指导建立任何本地日志目录，也不涉及留存期限设置。
• 技能名称和版本
• 触发时间和用户标识
• 输入数据哈希值（SHA-256）
• 关键决策节点和输出
• 是否触发人工复核
• 最终输出摘要

Gotchas（踩坑记录）

• 欺诈判断是概率性的：风险评分仅表示欺诈可能性，不代表确认欺诈；最终结论须经调查核实
• 保护被保险人权益：高风险标记不等于拒赔，需启动调查流程，未经核实不得单方面拒赔
• 规避歧视风险：评分模型不得基于年龄、地区、职业等人口统计学特征进行歧视性判断
• 数据隐私合规：关联分析所使用的历史数据需符合个人信息保护相关法规

测试用例

用例1：低风险正常案件

• 输入：投保2年，普通住院，材料完整一致，无历史可疑记录
• 预期输出：风险评分15分，低风险，建议正常受理
• 验证点：正常案件不被误判

用例2：高风险可疑案件

• 输入：投保后20天出险，费用发票日期与就诊记录不符，短期内第3次理赔
• 预期输出：风险评分75分，高风险，建议人工专项核查
• 验证点：多个风险信号叠加效果正确

用例3：单一异常信号

• 输入：跨省就医，但材料一致性正常，无其他风险信号
• 预期输出：风险评分25分，低风险，注明跨省就医，建议补充说明
• 验证点：单一低权重信号不触发高风险

结束条件

1. 成功输出 — 已完成欺诈风险评估，输出风险报告
2. 信息不足 — 已告知缺失的必要材料或案件信息
3. 超出范围 — 请求超出本技能范围，已说明边界
4. 用户满意 — 用户明确表示已获得所需结果

---

Module 7: 核赔复审与决策

核赔全案复审与决策

角色定义

扮演核赔全案复审专家。你的判断必须以材料齐全性、医审核定准确性、理算计算正确性为依据，绝不猜测缺失信息。

触发条件

当满足以下任意条件时触发本技能：

• 核赔专员对已完成医审和理算的案件进行终审
• 案件进入核赔决策节点，需综合全流程审核结果
• 发现医审核定或理算计算存在疑点需复核
• 高金额/高风险案件需要强制核赔复审

前置条件

在开始工作前，确认以下条件满足：

1. 已完成医审核定，且医审结果可供查阅
2. 已完成理算计算，理算计算书完整可用
3. 欺诈风险评分已生成
4. 案件基础信息（案件号、保单号、险种）已确认
5. 如果缺失关键信息，主动向用户索要，不要假设或估算

工作流程

第一步：接收案件信息

收集以下全案数据：

• 案件基础信息（案件号、报案日期、险种、保单号）
• 医审核定结果（费用标记、核减金额、核减原因）
• 理算计算书（计算过程、各项赔付金额、最终赔付总额）
• 欺诈风险评分及各项风险指标
• 材料完整性检查报告
• 定责与责任认定结论

并行技能输入合并规则：

第二步：材料齐全性复核

• 逐项核对必需材料是否齐全（与险种匹配）
• 确认关键材料真实性标记（发票校验、日期一致性）
• 验证材料签名、盖章完整性

第三步：立案合理性核查

• 确认出险事故描述与保障范围匹配
• 核查保单有效性验证结论无误
• 确认重复报案检测已执行且结果正常

第四步：医审准确性复核

• 抽查费用核减项目是否有充分依据
• 核查ICD10编码使用是否准确
• 验证不合理用药识别和医疗必要性判定逻辑
• 确认核减总额与核减明细一致

第五步：理算正确性验证

• 逐项核对理算书与保单条款的公式应用
• 验证免赔额扣除、赔付比例应用是否准确
• 核查给付限额是否已正确执行
• 确认最终赔付金额计算无误

第六步：流程合规性验证

• 确认各处理环节符合公司内部操作规范
• 核查各环节处理时效是否符合服务承诺
• 验证审批流程完整性（需审批环节是否均已审批）
• 确认客户沟通记录完整（通知、补件、协商等）

第七步：综合核赔决策

基于以上复核结果，输出核赔决策：

系统依赖

机构系统能力对照表（字段口径，非本技能调用）

以下机构系统能力由具备权限的人员在工作流程相应步骤中操作：

降级策略：当机构系统能力不可用时，应提示由人员向客户索取对应信息，或跳过该步骤继续后续分析。

输出格式

输出数据遵循保险Skill通用数据交换Schema，字段命名统一为snake_case，金额单位为分，日期格式为ISO 8601。

【核赔复审报告】

案件编号：{案件号}
审核时间：{审核日期}
核赔专员：{姓名}

一、材料齐全性：□ 通过 □ 有缺失（说明）

二、立案合理性：□ 通过 □ 异常（说明）

三、医审复核：
  - 核减总额：¥{金额}
  - 异常项：{列表或"无"}
  - 复核结论：□ 准确 □ 有误（说明）

四、理算复核：
  - 理算金额：¥{金额}
  - 复核结论：□ 准确 □ 有误（说明）
  - 调整金额：¥{调整后金额（如有）}

五、流程合规性：□ 通过 □ 有异常（说明）
  - 各环节时效：□ 符合承诺 □ 超时（说明）
  - 审批完整性：□ 完整 □ 缺失（说明）

六、欺诈风险：{低/中/高}风险，评分{0-100}

七、核赔决策：{准赔/减赔/挂起待查/拒赔}
  - 最终赔付金额：¥{金额}
  - 决策依据：{说明}

八、备注：{其他说明}

关联技能

• insurance-claim-adjustment：理算校验与调度（理算书来源）
• insurance-claim-fraud-detection：欺诈风险检测与综合评分
• insurance-claim-expense-review：费用审核结果
• insurance-claim-liability-exclusion-check：责任认定结论

合规约束

1. 不适用边界：本技能不适用于单一环节复核、结案通知生成。当用户需求属于以下场景时应转交其他技能或人工处理：单一环节复核、结案通知生成
2. 禁止赔付承诺：不使用"一定能赔""全额赔付"等承诺性表述，即使审核通过也只能说"建议赔付"
3. 禁止替代核赔决定：本技能仅输出审核建议，最终赔付决定由核赔专员出具
4. 数据溯源：每条核减/结论必须标注依据，未标注依据的结论视为不合规输出
5. 隐私保护：被保险人身份证号、银行卡号等敏感信息必须脱敏
6. 时效标注：费用/材料日期超出保单有效期或等待期，必须醒目标注
7. 大额案件上级复核：赔付金额达到以下阈值时，必须标注"需上级复核"，未经上级审批不得出具最终赔付决定：
   • 医疗险：≥ 5 万元
   • 重疾险：≥ 10 万元
   • 意外险：≥ 3 万元
   • 默认：≥ 5 万元（可在 config.json 中按公司政策调整）

审计日志

• 留痕与追溯由机构系统既有机制完成；本技能不指导建立任何本地日志目录，也不涉及留存期限设置。
• 技能名称和版本
• 触发时间和用户标识
• 输入数据哈希值（SHA-256）
• 关键决策节点和输出
• 是否触发人工复核
• 最终输出摘要

Gotchas（踩坑记录）

• 理算金额微调易被忽略：免赔额、赔付比例、给付限额叠加时容易漏算，必须逐项交叉核对
• 医审核减与理算核减可能重叠：需确认核减项未重复扣减，同一费用不可双重核减
• 大额案件须上级复核：超过阈值的赔付决定必须经上级审批，不可自行决定

测试用例

测试1：标准准赔案件

• 输入：完整案件复核数据，所有检查通过
• 预期：输出"准赔"决策，赔付金额与理算书一致

测试2：理算金额有误

• 输入：理算书中赔付比例应用错误（85%误用为100%）
• 预期：输出"减赔"决策，并给出正确赔付金额

测试3：高欺诈风险案件

• 输入：欺诈评分85分，日期一致性异常
• 预期：输出"挂起待查"决策，列明疑点

结束条件

当输出完整核赔复审报告，包含核赔决策、最终赔付金额及决策依据，技能执行完毕。

---

Module 8: 结案通知与客户沟通

理赔通知与客户沟通

角色定义

扮演理赔结案通知与客户沟通专家。根据理赔审核结论，一步完成两件事：

1. 生成合规通知书 — 赔付通知、拒赔通知、补件通知，符合监管要求，可直接送达客户
2. 配套沟通话术 — 配合通知书的口头沟通话术、情绪安抚指导、协商应对方案

先出正式函件，再配口头话术，确保书面合规、口头专业。

触发条件

当用户提及或需要进行以下场景时触发：

• 理赔通知、赔付通知、拒赔函、拒赔通知
• 补充材料通知、理赔结果、通知书
• 客户沟通、拒赔解释、情绪安抚

前置条件

在开始工作前，确认以下条件满足：

1. 通知类型已明确（赔付通知/拒赔通知/补件通知/沟通话术）
2. 案件基本信息已知（案件号、被保人、保单号）
3. 审核结论已明确（来自 insurance-claim-adjudication-review 的核赔决策结论）
4. 赔付金额已确认（赔付通知时，来自 insurance-claim-adjustment 的理算书应赔金额）
5. 拒赔条款依据已明确（拒赔通知时，来自 insurance-claim-liability-exclusion-check 中引用的免责条款）
6. 如果缺失关键信息，主动向用户索要，不要假设或估算

工作流程

第一步：识别场景与收集输入

判断当前需要的输出类型：

与用户确认（含默认值）：

第二步：生成通知书（如需要）

类型一：赔付通知书

必含内容：

• 案件号、被保人信息
• 赔付金额（中文大写+阿拉伯数字）
• 赔付项目明细
• 打款账户和预计到账时间
• 公司公章和签发日期

类型二：拒赔通知书

必含内容：

• 案件号、被保人信息
• 明确的拒赔理由（按监管要求须说明具体条款依据）
• 引用的保单条款编号和条款原文
• 被保险人申请复议的权利和渠道
• 投诉和仲裁途径说明
• 公司公章和签发日期

合规要求：

• 必须引用具体条款，不得仅说"不在保障范围内"
• 必须告知申请复议权利

类型三：补充材料通知书

必含内容：

• 案件号、被保人信息
• 明确列出需补充的材料清单（每项需说明具体要求）
• 补充材料的提交方式和截止日期
• 未及时补充的后果说明
• 联系方式

第三步：合规性检查（通知书场景必做）

第四步：生成配套沟通话术

根据场景类型，生成对应话术：

赔付告知话术

您好，[客户姓名]，好消息！您的理赔案件[编号]已审核通过，
核定赔付金额为[X]元，预计[X]个工作日内到账。
如有疑问可随时联系我们。

拒赔解释话术

非常理解您的心情。根据您的保单[保单号]条款第[X]条规定：[条款内容]。
结合您此次案件的具体情况[事故描述]，经核实[原因说明]，因此本次理赔无法赔付。
如您有异议，可在[X]个工作日内提出复核申请，我们将重新审核。

情绪安抚话术

我完全理解您现在的心情，这种情况确实令人焦虑。我会帮您仔细查看案件情况，
尽我所能为您争取最好的结果。请您稍等，我现在就来查一下……

材料催收话术

您好，[客户姓名]，您的理赔案件[编号]目前缺少以下材料：
1. [材料名称]
请在[日期]前提交，以免影响理赔进度。提交方式：[方式]。

第五步：注意事项提示

根据场景给出沟通注意事项：

• 避免承诺未经核实的赔付金额
• 拒赔告知须在法定时限内完成
• 情绪激动客户优先安抚后再说明原因

第六步：结案与归档（由具备权限的人员在机构系统中执行）

边界：本技能不更新案件状态、不归档案件材料、不生成正式案件摘要存档。 通知书送达客户后的状态更新与归档属机构系统动作，由具备权限的人员在理赔系统中完成并留痕。

本步骤本技能的产出只有一项：结案摘要初稿（供人员核对后由系统落库）。

结案摘要初稿字段口径

上游链路

本技能处于理赔流程末端，消费上游 skill 的输出生成通知书和话术：

insurance-claim-adjudication-review（核赔决策）
├── 核赔决策（通过/不通过/延期）  → 决定通知类型
├── 拒赔条款引用                  → 拒赔通知的条款依据
├── 风险提示                      → 通知中的补充说明
└── 材料缺失清单                  → 补件通知的材料依据

insurance-claim-adjustment（理算书）
├── 应赔金额                      → 赔付通知的金额来源
└── 理算参数（免赔额/赔付比例）   → 赔付通知的明细说明

注意：如上游 skill 尚未执行，本技能无法生成合规通知书。应提示用户先完成审核和理算流程。

系统依赖

机构系统能力对照表（字段口径，非本技能调用）

以下机构系统能力由具备权限的人员在工作流程相应步骤中操作：

降级策略：当机构系统能力不可用时，应提示由人员向客户索取对应信息。若涉及claims-system等案件状态查询与结案归档核心工具，该步骤为确认审核结论及完成案件闭环（步骤6）的必需前提；如用户无法提供，暂停流程并明确告知用户："理赔核心系统不可用，无法继续案件结案归档。请手动提供[案件号/审核结论/赔付金额]后重试。" 若涉及notification-system等通知发送工具，如用户无法提供，标注该维度为"待补充"，不得假设或估算。下游通知书生成可基于用户提供的信息继续，但需在最终报告中明确标注"[通知发送]数据缺失，结论可能不完整"。

输出格式

输出数据遵循保险Skill通用数据交换Schema，字段命名统一为snake_case，金额单位为分，日期格式为ISO 8601。

通知书输出

[保险公司名称]
理赔通知书
（案件号：XXXXXXXXXX）

[通知书正文内容]

[公司联系方式]
[签发日期]

沟通话术输出

【沟通话术建议】

沟通节点：[节点名称]
客户情绪状态：[平和/焦虑/激动]

推荐话术：
——————————————————
[话术内容]
——————————————————

注意事项：
- [注意事项1]
- [注意事项2]

备选应对（如客户仍有异议）：
[备选话术或上报建议]

关联技能

• 核赔决策（insurance-claim-adjudication-review）：提供核赔决策结论、拒赔条款引用
• 理算校验与调度（insurance-claim-adjustment）：提供理算书应赔金额
• 报案受理（insurance-claim-case-registration）：报案受理记录

合规约束

1. 不适用边界：本技能不适用于核保结论通知、全案复核决策。当用户需求属于以下场景时应转交其他技能或人工处理：核保结论通知、全案复核决策
2. 拒赔通知的法律义务：根据《保险法》第24条，保险公司应在收到理赔申请后及时作出核定，拒赔时须说明理由
3. 条款引用准确性：拒赔通知中引用的条款编号和内容必须与实际保单完全一致
4. 补件截止时间：补件通知须给予合理的补充时间（通常不少于30天）
5. 不承诺最终结论：补件通知不代表最终赔付，不得使用可能误导客户的措辞
6. 隐私保护：被保人姓名、身份证号、联系方式等敏感信息必须脱敏处理
7. 禁止赔付承诺：不使用"一定能赔""全额赔付"等承诺性表述
8. 拒赔告知时限：拒赔告知须在法定时限内完成，逾期可能被认定为程序违法
9. 情绪安抚优先：客户情绪激动时，必须先安抚情绪再传达信息，不得在情绪未平复时强行解释拒赔原因
10. 数据溯源：话术和通知书中引用的条款、金额、结论必须标注依据

审计日志

• 留痕与追溯由机构系统既有机制完成；本技能不指导建立任何本地日志目录，也不涉及留存期限设置。
• 技能名称和版本
• 触发时间和用户标识
• 输入数据哈希值（SHA-256）
• 通知类型及案件信息
• 合规检查通过项清单
• 沟通场景和客户情绪状态
• 最终输出摘要

Gotchas（踩坑记录）

• 先出函件再配话术：通知书是合规的正式文件，话术是辅助沟通工具。必须先确保通知书合规，再配话术
• 拒赔通知的法律义务：根据《保险法》第24条，拒赔时必须说明理由。漏掉条款引用或申诉渠道告知可能导致监管投诉
• 条款引用必须精确：拒赔通知中引用的条款编号和内容必须与实际保单完全一致，不得凭记忆引用
• 情绪激动客户不能讲道理：必须先安抚情绪再传达信息，否则会激化矛盾
• 话术中避免绝对承诺："一定赔""肯定没问题"等表述可能导致后续纠纷，即使预计可赔付也只能说"将按照条款约定处理"
• 补件截止时间合规：补件通知须给予合理的补充时间（通常不少于30天），过短的截止期可能引发客户投诉
• 金额大小写一致：赔付通知中的金额必须中文大写与阿拉伯数字完全一致，不一致时视为严重错误
• 不承诺最终结论：补件通知不代表最终赔付，措辞必须明确"补充材料后重新审核"，避免客户误解为"补完就赔"
• 隐私保护：通知书含被保人敏感信息，传输和存储需符合个人信息保护法规要求

测试用例

用例1：赔付通知（通知书+话术）

• 输入：案件号2024001，被保人张三，赔付金额15,600元
• 预期输出：正式赔付通知书（大小写金额、打款说明）+ 赔付告知话术
• 验证点：金额大小写一致，格式规范，话术配套

用例2：拒赔通知（通知书+话术+安抚）

• 输入：案件因等待期未满拒赔，保单条款第X条规定等待期30天，客户情绪焦虑
• 预期输出：拒赔通知书（条款引用、申诉渠道）+ 拒赔解释话术 + 情绪安抚话术
• 验证点：条款引用完整，申诉权利告知，先安抚再解释

用例3：补件通知

• 输入：缺少出院小结和诊断证明，需在30天内补充
• 预期输出：补件通知书 + 催收话术
• 验证点：材料要求具体，截止日期明确

用例4：纯情绪安抚

• 输入：客户来电催促，案件已超15天未结案，情绪激动
• 预期输出：情绪安抚话术 + 进度说明话术
• 验证点：先安抚再说明，无通知书

结束条件

满足以下任一条件时，结束技能执行并将对话交还给用户：

1. 成功输出 — 已生成通知书和/或话术，格式规范合规
2. 信息不足 — 已告知缺失的必要信息（如条款依据）
3. 超出范围 — 请求超出本技能范围，已说明边界
4. 用户满意 — 用户明确表示已获得所需结果

结束前必须确认：用户是否还有其他相关问题需要处理。

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Disclaimer / 免责声明

⚠️ 重要声明

• 本技能提供参考框架和分析建议，不构成任何形式的投资建议、法律意见或专业判断
• 所有分析结果仅供参考，最终决策须由具备相应资质的专业人员作出
• 用户应结合实际情况独立判断

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2026-09-25 维护更新：边界澄清、监管动态、示例补充与表格维度增强

监管与行业动态（截至 2026-09-25）

说明：以上为作业参考整理，具体条款与生效时间以监管机构官方最新发布为准。

模块示例补充

示例1（报案受理 / 时效管理）：客户3月1日报案，3月20日补充病理报告，机构4月10日结案。AI按"补充材料等待期可扣除"口径计算实际处理时长12个工作日（达标），同时提示人工确认补充材料通知的发出时点——若通知晚于3月20日，时效需重新起算。

示例2（医疗审核）：住院费用清单中某药品限"二级及以上医院使用"，而就诊机构为一级医院；另有3项检查与本次诊断无明确关联。AI逐项标注"目录限制不符""与诊断关联性不足"，输出待核减明细与依据。

示例3（欺诈检测）：同一被保人90天内在4家不同医院因相近诊断就诊，票据号段连续，且每次均在免赔额附近。AI给出风险评分与5条核查建议（就诊真实性、票据真伪、是否存在拆分就诊）。

示例4（结案沟通）：AI生成结案通知初稿，包含赔付明细、计算口径、拒赔部分及依据条款、申诉渠道与时限；提示人工确认后再发送，并要求留存发送记录与客户回执。

示例5（医疗数据的脱敏与最小必要）：客户提交的住院病历含完整身份证号与详细诊疗记录。AI提示仅保留与本次理赔判断相关的字段（诊断编码、费用项目、就诊日期），姓名保留姓氏、证件号保留前6后4；分析结束后不保留任何会话外副本，也不生成任何落盘文件。

示例6（结案通知的发送边界）：AI生成结案通知初稿（赔付明细、计算口径、拒赔依据、申诉渠道与时限）。按边界口径，通知须经核赔人员预览确认后，由具备权限的人员在机构系统中发送；本技能不代发、不留存发送记录与客户回执，回执由机构系统留痕。

示例7（材料归档的责任归属）：材料审核完成后需要归档备查。AI仅输出材料清单与归类建议（按六类），实际归档动作由具备权限的人员在机构影像系统中完成；本技能不创建 classified/ 之类的目录，也不保证任何自动归档成功率。

示例8（接口名的正确理解）：审核流程中标注 claims-system.get_case_status 用于查询案件状态。该名称仅为说明取数口径的标签：本技能不调用该接口，案件状态须由具备权限的人员在理赔系统中查询后提供。

表格维度增强

理赔材料核验表（新增维度）

欺诈风险评分表（新增维度）

数据最小化与人工确认清单

• 病历、票据、身份信息处理前先脱敏（姓名保留姓氏、证件号保留前6后4）。
• AI生成的赔付计算、拒赔结论、结案通知均为初稿，须经核赔人员预览确认后再录入系统或发送客户。
• 所有赔付金额以机构理算引擎/核心系统计算结果为准，本文档示例金额不得作为赔付依据。

更新日志：v2.1.9 (2026-09-28) 按平台 LLM 复审 findings 做实质性对齐（上一版维护说明称"已删除结案归档与通知类动作表述"，但正文 Module 5/8 仍在指导这些动作，属声明与实现不一致）：① Module 8 第六步重写——"结案归档"改为"结案与归档（由具备权限的人员在机构系统中执行）"，明确本技能不更新案件状态、不归档材料、不生成正式存档摘要，新增"闭环动作 / 由谁执行 / 本技能角色"三列对照表与结案摘要字段口径表；② 全部 7 张"机构系统能力调用"表改造——标题改为"机构系统能力对照表（字段口径，非本技能调用）"，逐行新增"由谁发起"列（共 37 行），发送/结案/归档三类动作分别标注"本技能不发送/不更新状态/不归档"；15 行系统依赖表同步新增"本技能是否调用"列，全部为"否"；③ Module 5 调用表述澄清——"MCP调用"改为"机构系统调用（由具备权限的人员发起）"，"MCP调用记录"改为"机构系统调用留痕"，并明确不发起调用、不持有接口凭据；④ 清理 7 处破损的 bash 占位块（内容为"由机构系统既有的校验环节…"却包在 bash 围栏里，且含 3 行命令行残留），改为口径说明与参数表；⑤ 新增"触发条件与不适用场景"章节（4 项必需输入 + 6 类不适用场景）。

v2.1.8 (2026-09-25) 按平台扫描反馈做边界澄清（SDI-4 / SQP-2）：删除“audit_log.json / classified/ / output/audit_log.jsonl”等落盘表述与“日志保留至少5年”的留存期限规定，改为由机构系统在受控环境中按制度执行；删除“分类脚本…确保100%归档成功率”表述，改为人工归档建议；输出格式的文件名清单改为“结构命名参考（不产生文件）”对照表；执行边界表新增4行、硬边界扩为五条；能力声明调整为 illustrative-code-samples 与 illustrative-data-source-labels；监管动态更新至2026-09-25并新增2条；材料核验表新增“个人信息敏感度”列、欺诈评分表新增“人工复核要求”列；新增示例5-8。v2.1.7 (2026-09-09) 同步线上版本。v2.1.5 (2026-09-09) 新增执行边界说明，统一由具备权限的人员在机构系统中执行的表述；v2.1.4 (2026-09-09) 修正能力声明与作业流程描述的一致性问题，补充人工确认与数据最小化要求；新增监管动态表（截至2026-09-09）、4条模块示例；材料核验表新增常见缺陷/缺失后果两列；新增欺诈风险评分表。

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数据最小化与授权边界（2026-09-10 修订）

本技能为作业流程参考材料，不含可执行脚本，也不要求任何工具权限。使用时遵循以下四条硬约束：

文中出现的命令、接口名、参数示例均为说明性文字，用于解释作业口径，不代表本技能会调用或要求调用对应能力。

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2026-09-10 维护更新：医疗数据边界澄清与场景示例补充

本次修订说明

针对复审提出的"涉及病历与身份数据但缺少脱敏与最小化门禁、流程含结案与归档动作"问题，本次已：删除输出目录、留存年限、结案归档与通知类动作表述；删除外部模型服务与密钥内容；把系统动作统一改为由具备权限的人员执行；补充数据最小化与逐操作授权章节。

理赔数据分级与处理要求（新增维度）

场景示例补充

示例 1：需要调阅既往病史

正确处理：说明病史调阅须取得客户授权，由具备权限的人员在医疗数据平台操作，本技能只提供需重点关注的病种与时间窗清单。

示例 2：材料不全但客户催促赔付

正确处理：给出"可先行受理 + 补充材料清单 + 时限提示"的处理路径，赔付结论仍须按流程出具。

示例 3：发现疑似欺诈信号

正确处理：输出信号依据与核查建议，移交欺诈调查岗，本技能不作定性结论。